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Comunidad Virtual de Actores de las TICs en el Caribe
(CIVIC)

Evento CIVIC 2.0

Caribbean ICT Stakeholders Virtual Community
(CIVIC)

CIVIC event 2.0

Communauté Virtuelle des acteurs TIC de la Caraïbe
(CIVIC)

Conférence CIVIC 2.0

Juan Dolio, Rep. Dominicana - Nov 11-14 2008

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Leer más a propósito del evento / Read more about the event / En savoir plus sur la conférence

Nota: Por favor, no use Google Chrome con este formulario, pues un bug evitará que functione. Este formulario se ha probado y debe trabajar bien con Firefox y Internet Explorer. Necesita su pasaporte para llenar el formulario.

Note : Please do not use Google Chrome to fill this form, as a bug will prevent it from working. The form has been tested and should work well with both Firefox and Internet Explorer. Make sure you have your passport handy to fill the form.

Note: Ne pas utiliser Google Chrome pour remplir ce formulaire, car un bug a été découvert avec ce navigateur. Ce formulaire a été par contre testé ave Firefox et Internet Explorer et devrait fonctionner avec ces deux navigateurs. Assurez-vous d'avoir votre passeport en mains pour pouvoir remplir le formulaire.

Personal Information / Información personal / Informations Personnelles
Apellido(s) / Lastname(s) / Nom(s)	Nombre(s) / Firstname(s) / Prénom(s)	Sexo / Sex / Sexe
		M F
Nacionalidad / Citizenship / Nationalité	No. Pasaporte / Passport No. / No. Passeport	Pasaporte vence (DD/MM/AA) / Passeport expires on (DD/MM/YY) / Passeport valide jusqu'au (JJ/MM/AA)
		/ /
Fecha de Nacimiento / Birthdate / Date de Naissance	Correo Electronico / Email / Courrier électronique	Tel(s)
/ /	Confirma / Confirm / Confirmer
Dirección personal / Personal Address / Adresse Personnelle

País de residencia actual / Country of actual residence / Pays de résidence actuel

Institución / Institution / Institution	Dirección / Address / Adresse

Sector / Sector / Secteur
Su titulo / Your function / Votre fonction	Sitio web / Web site / Site web	Tel inst.

Necesita que le enviemos un carta de invitación institucional? En ese caso indique aquí a quien se debe enviar (nombre, titulo, organización, dirección) Do you need a formal, personalized, invitation letter for your institution? If so, please indicate to whom it should be addressed (name, title, organization, address) Avez vous besoin d'une lettre d'invitation personnalisée pour votre institution? Dans ce cas, indiquez à qui elle doit être adressée (nom, titre, organisation, adresse)

Idiomas / Languages / Langues
Idiomas / Languages / Langues	Lengua Maternal / Mother Language / Langue Maternelle	Entiende / Understands / Comprend	Habla / Speaks / Parle	Escribe / Writes / Ecrit	Ningun / None / Aucun
Ingles / English / Anglais
Francés / French / Français
Español / Spanish / Espagnol

Necesidades especiales / Special needs / Besoins spéciaux
Alergias / Allergies / Allergies		Alergias / Allergies / Allergies
Aspirin Penicillin Mariscos / Sea Food / Fruits de mer		Otra(s) / Other(s) / Autre(s):
Tipo de habitación / Type of room / Type de chambre	Vegetariano / Vegetarian / Végétarien
Fume / Smoking / Fumeur No fume / Non-smoking / Non fumeur
Otras Necesidades: Other needs: Autres besoins spéciaux:
Contacto in case de emergencia: Contact in case of emergency: Contact en cas d'urgence:
Vengo con mi laptop para las capacitaciones I am bringing my laptop for the trainings Je viens avec mon laptop pour les formations

Selección de actividades / Selection of activities / Sélection d'activités
El evento CIVIC tiene diversos componentes: The CIVIC event has different components: La réunion CIVIC comporte plusieurs composantes: November 11 - November 12: Desarollo de politicas para TICpD / Policy Development for ICT4D / Dévelopement de politiques appliqué au TICpD November 12: Capacitación en la facilitación y la animación en línea de "canales" de CIVIC / Training on online facilitation and animation of CIVIC "channels" / Formation en animation en ligne de "canaux" CIVIC November 13 - November 14: Consultas estrategicas CIVIC / CIVIC strategic consultations / Consultations stratégiques CIVIC Elija abajo las sesiones a las cuales quiere asistir: Choisissez ci-dessous les sessions auxquelles vous voulez assister: Choose below the sessions you want to attend:
	CIVIC consultaciones solamente / Consultations CIVIC seulement / CIVIC Consultations only
	CIVIC consultaciones y... / Consultations CIVIC et... / CIVIC consultations and...
	Quiero participar en la capacitación sobre TICpD / I want to attend the ICT4D policy training / Je veux participer à la formation TICpD
	Estoy seleccionado como "channel manager" y participaré en la capacitación para los "channel managers" / I am selected as "channel manager" and will attend the "channel managers" training / J'ai été sélectionné comme "channel manager" et participerai à la formation pour les "channel managers"

Para los candidatos a la capacitación en desarollo de politicas para TICpD For ICT4D policy training candidates Pour les candidats à la formation de politiques appliquées au TICpD
¿Cómo su trabajo afecta encendido o ventaja de les TICs en la región? How does your work impact on or benefit from ICTs in the region? Comment votre travail influence ou est influencé par les TIC dans la région?
¿Cómo usted describiría su implicación con CIVIC hasta la fecha? How would you describe your involvement with CIVIC to date? Comment décririez-vous votre implication dans CIVIC à ce jour?
¿Participó en el reciente sondeo? Did you fill in the recent CIVIC survey? Avez-vous participé au récent sondage?	Si / Yes / Oui No / No / Non
¿Cómo usted planea utilizar las habilidades adquiridas en su trabajo con su organización? How do you plan to use the skills acquired in your work with your organisation ? Comment comptez-vous utiliser les compétences acquises dans votre travail pour votre organisation?
¿Cómo usted anticipa que sus esfuerzos/nuevas habilidades pueden avanzar el trabajo de CIVIC? How do you anticipate that your efforts/new skills can further the work of CIVIC? Comment pensez-vous que vos efforts/nouvelles compétences pourront faire avancer le travail de CIVIC?

Apoyo financiero / Financial support / Aide financière

¿Usted requiere apoyo financiero para participar?
Do you require financial support to participate?
Devez-vous avoir une aide financière pour pouvoir participer?

Si / Yes / Oui No / No / Non

¿Que tipo de apoyo? / What type of support? / Quel type d'aide?

Viaje / Travel / Voyage
Alojamientos y comida / Accomodation and meals / Hébergement et nourriture

This event is organised on behalf of the CIVIC community by the Carisnet consortium. The event is made possible thanks to the support of IDRC/ICA in the framework of its support to the CarISnet-2 project.

Juan Dolio, Rep. Dominicana - Nov 11-14 2008

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Personal Information / Información personal / Informations Personnelles

Idiomas / Languages / Langues

Necesidades especiales / Special needs / Besoins spéciaux

Selección de actividades / Selection of activities / Sélection d'activités

Para los candidatos a la capacitación en desarollo de politicas para TICpD For ICT4D policy training candidates Pour les candidats à la formation de politiques appliquées au TICpD

Apoyo financiero / Financial support / Aide financière

Para los candidatos a la capacitación en desarollo de politicas para TICpD
For ICT4D policy training candidates
Pour les candidats à la formation de politiques appliquées au TICpD